PREVENTION DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE POST OPERATOIRE APRES CHIRURGIE DU PIED OU DE LA CHEVILLE – PROTOCOLE DE LA POLYCLINIQUE DE L’ATLANTIQUE ( CENTRE PCNA)- OCTOBRE 2016.
- AUTEURS
Docteurs R Ea Anesthésiste, Centre PCNA (Drs R Lopes C Perrier G Padiolleau)
- INTRODUCTION – FACTEURS DE RISQUE DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE (MTEV)
La prévention de la MTEV après toute chirurgie commence par la mobilisation et la déambulation précoce. Celle- ci, bien qu’essentielle n’est pas toujours possible et ne suffit souvent pas. Cependant, il n’existe à ce jour aucun consensus national concernant l’anticoagulation post opératoire des chirurgies de la cheville et du pied.
En France les recommandations sont celles fournies par la SFAR et reposent sur les facteurs de risques individuels du patient (âge avancé, Indice de masse corporel ≥ 30, hormonothérapie, prise d’oestroprogestatif, tabac, cancer ou traitement anticancéreux).
En cas de présence d’un de ces facteurs il est justifié de mettre en place une thromboprophylaxie dont la durée n’est pas précisée.
Cela amène à anticoaguler la plupart des patients sans même considérer le type de chirurgie réalisé.
Deux nouveaux articles récents [1,2] sont venus remettre en cause cette pratique. Une méta-analyse de 2016 [1] a mis en avant le côté très peu thrombogène de la chirurgie du pied et de la cheville, exception faite des ruptures du tendon calcanéen. Et de nouvelles recommandations en la matière ont été mise en place aux Etats Unis en 2015 [2].
- PROTOCOLE D’ANTICOAGULATION
Arbre décisionnel
L’anticoagulation pour la chirurgie du pied et de la cheville sera instaurée selon le raisonnement suivant :
Anticoagulation = NON
sauf si
- Chirurgie en urgence
- Absence d’appui totale (plâtre)
- Antécédent de thrombose veineuse, maladie de la coagulation ou prise d’anticoagulant au long cours
- Présence d’au moins 2 facteur de risque personnels*
*Facteurs de risque personnels : âge > 60 ans, Obésité (BMI>30, tabagisme actif, pilule/hormonothérapie, cancer.
En dehors des cas de figure précités, il n’y a donc pas lieu de débuter une thromboprophylaxie post-opératoire, y compris s’il s’agit d’une prothèse de cheville ou bien si l’appui est limité.
Mise place
Afin de mettre en place ce protocole 2 filtres seront mis en œuvre :
- la consultation chirurgicale durant laquelle seront recueillis les différents paramètres afin de justifier d’une anticoagulation (âge, IMC, traitements, antécédents …)
- la consultation anesthésique au cours de la quelle la décision finale d’une anticoagulation sera prise.
Modalités
En cas de nécessité d’une anticoagulation, une ordonnance d’HBPM pour 10 jours sera remise au patient directement à la fin de la consultation d’anesthésie et à débuter le lendemain de l’intervention. Dans le cadre du risque de TIH, un dosage des plaquettes sera effectué avant l’intervention, ainsi que 3 après l’intervention (J4 et J7 et J10 de l’intervention puis arrêt).
En cas de prise d’anticoagulants au long cours, celle-ci sera relayée avant l’intervention selon les recommandations de la SFAR et reprise aux doses habituelles dès le lendemain.
Références
- Calder JD, Freeman R, Domeij-Arverud E, van Dijk CN, Ackermann PW (2016) Meta-analysis and suggested guidelines for prevention of venous thromboembolism (VTE) in foot and ankle surgery. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 24 (4):1409-1420
- Fleischer AE, Abicht BP, Baker JR, Boffeli TJ, Jupiter DC, Schade VL (2015) American College of Foot and Ankle Surgeons’ clinical consensus statement: risk, prevention, and diagnosis of venous thromboembolism disease in foot and ankle surgery and injuries requiring immobilization. The Journal of foot and ankle surgery : official publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons 54 (3):497-507